Porady lekarzy - Jak osiągnąć sukces w terapii trójlekowej

Jak osiągnąć sukces w terapii trójlekowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C – co zależy od Ciebie? 

dr n. med. Ewa Janczewska

ID Clinic, Mysłowice 

Artykuł pochodzi z magazynu „aBeCadło zdrowia” nr 23 (wrzesień 2013 r.). Magazyn „aBeCadło zdrowia” powstaje dzięki wsparciu firmy Roche Polska, jest wydawany przez Direct Publishing Group SA. - http://www.wzwc.pl/media/abecadlozdrowia

Ba­da­nia kli­nicz­ne wy­ka­za­ły, iż te­ra­pia trój­le­ko­wa ma znacz­nie wyż­szą sku­tecz­ność niż do­tych­czas sto­so­wa­ne le­cze­nie in­ter­fe­ro­nem pe­gy­lo­wa­nym i ry­ba­wi­ry­ną. Świat ba­dań kli­nicz­nych na­le­ży jed­nak uznać za rze­czy­wi­stość ide­al­ną, nie do koń­ca od­zwier­cie­dla­ją­cą le­cze­nie w ra­mach co­dzien­nej prak­ty­ki. W ba­da­niach bio­rą udział lu­dzie re­la­tyw­nie mło­dzi i zdro­wi (poza za­ka­że­niem HCV), wy­se­lek­cjo­no­wa­ni na pod­sta­wie szcze­gó­ło­wych kry­te­riów włą­cze­nia i wy­łą­cze­nia. Przyj­mo­wa­nie przez nich le­ków pod­le­ga ści­słe­mu nad­zo­ro­wi. Ze­spół ba­daw­czy za po­mo­cą mniej lub bar­dziej wy­szu­ka­nych me­tod (dzien­nicz­ki pa­pie­ro­we lub elek­tro­nicz­ne, spraw­dza­nie licz­by zu­ży­tych ta­ble­tek, po­miar stę­że­nia leku we krwi itp.) mo­ni­to­ru­je sys­te­ma­tycz­ność i pra­wi­dło­wość po­szcze­gól­nych da­wek le­ków przyj­mo­wa­nych przez pa­cjen­ta.

W życiu codziennym mamy do czynienia z pacjentami z większym zaawansowaniem choroby wątroby, obarczonymi bagażem chorób towarzyszących i stosowanych z ich powodu leków, zabieganymi i zajętymi sprawami zawodowymi czy też rodzinnymi. Nadzór nad dawkowaniem leków nie jest tak ścisły, więc ostateczny efekt terapii zależy w dużej mierze od pacjenta, jego samodyscypliny i stosowania się do zaleceń lekarskich.

JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO TERAPII?

Rozpoczęcie terapii powinno zostać poprzedzone odpowiednim przygotowaniem polegającym nie tylko na wykonaniu laboratoryjnych badań kwalifikujących do programu terapeutycznego, ale przede wszystkim na przeprowadzeniu pogłębionego wywiadu lekarskiego, podczas którego lekarz prowadzący terapię powinien poznać wszelkie stosowane przez chorego leki, również te kupowane samodzielnie bez recepty (w tym suplementy diety i preparaty ziołowe). Wskazane byłoby spisanie tych wszystkich leków na kartce przed wizytą, aby żadnego z nich nie pominąć. Ponieważ wiele szeroko stosowanych leków wchodzi w interakcje z telaprewirem lub boceprewirem, niezbędna jest analiza, czy leki przyjmowane stale np. z powodu nadciśnienia tętniczego, podwyższonego stężenia cholesterolu czy też innych chorób przewlekłych mogą być stosowane podczas planowanej terapii trójlekowej.

Jeżeli leki te znajdują się na liście leków „zakazanych”, należy podjąć próbę zastosowania zamienników. Optymalnie byłoby, aby zamiennik został wdrożony co najmniej dwa tygodnie przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego, aby jego stężenie mogło się w pełni ustabilizować. Wiele leków wchodzących w interakcje z inhibitorami proteazy nie wymaga odstawienia ani zamiany, a tylko bardziej wnikliwego monitorowania pod kątem ewentualnych zdarzeń niepożądanych i/lub modyfikacji dawki.

Kobiety zdolne do zajścia w ciążę powinny zaplanować antykoncepcję, która musi być stosowana przez cały okres leczenia i przez kolejne sześć miesięcy z uwzględnieniem faktu, iż podczas terapii inhibitorami proteazy skuteczność hormonalnych leków antykoncepcyjnych może być obniżona i dodatkowo należy stosować metody barierowe. Mężczyźni posiadający partnerki w wieku rozrodczym również powinni zaplanować stosowanie skutecznej antykoncepcji, przy czym w tym przypadku metody hormonalne u partnerki niezażywającej inhibitorów pozostają skuteczne.

JAK POSTĘPOWAĆ PODCZAS LECZENIA? 

Nie­zmier­nie waż­ne, wręcz klu­czo­we dla uzy­ska­nia spo­dzie­wa­nych efek­tów te­ra­pii, jest wła­ści­we i sys­te­ma­tycz­ne daw­ko­wa­nie le­ków. Bo­ce­pre­wir sto­su­je sie w daw­ce 4 kap­suł­ki co ok. 8 go­dzin (12 kap­su­łek/dobę). Te­la­pre­wir moż­na sto­so­wać w daw­ce 2 ta­blet­ki co ok. 8 go­dzin lub 3 ta­blet­ki co ok. 12 go­dzin (sześć ta­ble­tek/dobę). Do tego do­li­czyć na­le­ży ok. 5–6 ta­ble­tek ry­ba­wi­ry­ny na dobę (w za­leż­no­ści od masy cia­ła).

Nie od dzisiaj wiadomo, że im bardziej skomplikowany schemat leczenia i im więcej tabletek należy zażywać, tym łatwiej zapomnieć o przyjęciu leków. W przypadku terapii lekami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (a takimi są inhibitory proteazy) pomijanie dawek może skutkować uwolnieniem się wirusa spod kontroli farmakologicznej i powstaniem mutacji lekoopornych, które mogą nie tylko zniweczyć efekty obecnej terapii, ale także decydować o nieskuteczności ewentualnego leczenia inhibitorami następnej generacji.

Przystępując zatem do leczenia trójlekowego, należy tak zaplanować sobie codzienne zajęcia, aby znalazło się w nich miejsce na regularne przyjmowanie tabletek. Stałe pory przyjmowania leków można zapisać np. w formie „przypominajki” w telefonie komórkowym. Nie wolno samodzielnie modyfikować dawek (np. przerywać leczenie lub zażywać mniej tabletek z powodu gorszego samopoczucia, licząc, że redukcja dawki poprawi sytuację). Podawanie suboptymalnych dawek telaprewiru lub boceprewiru może być przyczyną rozwoju lekooporności, stąd nie przewiduje się ich redukcji. Ewentualne zmiany dawkowania interferonu pegylowanego i rybawiryny mogą odbywać się jedynie na zlecenie lekarskie. Pamiętać należy o zachowaniu właściwej temperatury przechowywania i transportu leków. Interferon pegylowany oraz boceprewir powinny być przechowywane w lodówce (w temperaturze 2–8°C), a ich transport powinien odbywać się w torbo-lodówkach z wkładem chłodzącym. Rybawiryna oraz telaprewir powinny być natomiast przechowywane w temperaturze pokojowej. Aby zapewnić optymalne wchłanianie leków, należy poprzedzić je posiłkiem i zażyć do 30 minut po jego spożyciu.

Boceprewir nie wymaga stosowania szczególnej diety, jednakże wchłania się lepiej po posiłku lub przekąsce o dowolnym składzie. W przypadku telaprewiru natomiast najlepsze efekty osiąga się, gdy lek jest zażywany po posiłku ze zwiększoną zawartością tłuszczu (20 g tłuszczu w każdym posiłku).

Podane posiłki (patrz obok) to jedynie przykłady, można je natomiast komponować z innych składników według własnych upodobań, zwracając uwagę na podaną na opakowaniu zawartość tłuszczu w 100 g, aby danie zawierało go w sumie w ilości ok. 20 g. W trójlekowym okresie terapii zakazane jest picie soku z grejpfrutów, który w sposób istotny zaburza metabolizm inhibitorów proteazy i może obniżyć skuteczność leczenia. 

DODATKOWE LEKI 

Stosowanie stale przyjmowanych leków zostało uzgodnione z lekarzem prowadzącym podczas kwalifikacji do terapii. Jednakże podczas leczenia przeciwwirusowego mogą wystąpić nieprzewidziane okoliczności (nowa choroba o przebiegu ostrym, wypadek, nowo rozpoznana choroba przewlekła itp.), które wymagają zastosowania leków dotychczas niestosowanych. Jeśli to możliwe, przed wdrożeniem takiego leczenia należy porozumieć się z lekarzem prowadzącym celem uzgodnienia, czy proponowany przez innego specjalistę lek może być łączony z telaprewirem lub boceprewirem. Jeżeli kontakt z lekarzem prowadzącym nie jest możliwy, należy poprosić lekarza ordynującego dany lek o sprawdzenie ewentualnych interakcji.
W Charakterystyce Produktu Leczniczego Incivo lub Victrelis. Jest to bardzo istotne m.in. w przypadku leków antyarytmicznych, niektórych antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, przeciwpadaczkowych czy zmniejszających krzepliwość krwi.

Nie należy samodzielnie wdrażać leczenia preparatami nieskonsultowanymi z lekarzem prowadzącym. Dotyczy to także leków kupowanych w aptece bez recepty, tzw. suplementów diety lub preparatów ziołowych. Dla przykładu: preparaty dziurawca mogą znacząco osłabiać skuteczność leczenia nowymi inhibitorami. Dodatkowo mogą potęgować wrażliwość skóry na słońce podczas leczenia telaprewirem. Należy zatem pamiętać, że „pomagając” sobie dodatkowymi lekami, które w naszym mniemaniu poprawią stan zdrowia, samopoczucie, odporność itp., możemy osiągnąć skutek odmienny od zamierzonego. 

PODSUMOWANIE 

Sukces terapii przeciwwirusowej uzależniony jest w dużej mierze od ścisłego stosowania się do zaleceń lekarskich. Konieczne jest systematyczne przyjmowanie należnych dawek leków. Jakiekolwiek zmiany dawkowania mogą być dokonywane jedynie na wyraźne polecenie lekarza prowadzącego. Lekarz musi zostać poinformowany o wszystkich lekach zażywanych z powodu chorób towarzyszących, w tym także o preparatach stosowanych jako tzw. leki hepatoprotekcyjne, czyli wspomagające funkcję i regenerację wątroby. Aby zoptymalizować wchłanianie i metabolizm leków, należy stosować właściwe dla danego preparatu zalecenia dietetyczne i unikać potraw, napojów czy też suplementów diety, które mogą osłabić działanie inhibitorów. Nie należy na własną rękę stosować leków dostępnych w aptece bez recepty ani zgromadzonych w apteczce domowej – włączenie każdego nowego leku musi zostać przedyskutowane z lekarzem prowadzącym.

*** 

PRZYKAZANIA

• Przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej poinformuj lekarza prowadzącego o wszystkich stosowanych lekach. Spisz je na kartce przed wizytą, aby niczego nie pominąć.
• Pamiętaj, że boceprewir, podobnie jak interferon pegylowany, należy przechowywać w lodówce.
• Przyjmuj leki doustne w pełnych zaleconych dawkach, do 30 minut po posiłkach. W przypadku leczenia telaprewirem pamiętaj o diecie ze zwiększoną zawartością tłuszczu.
• Podczas trójlekowego etapu terapii nie pij soku z grejpfrutów.
• Zaplanuj godziny przyjmowania leków tak, aby codzienne obowiązki nie powodowały pominięcia dawek. Ustaw alarm w telefonie, aby przypominał Ci o kolejnych dawkach.
• Nigdy bez porozumienia z lekarzem nie zmniejszaj dawek leków z powodu gorszego samopoczucia, nie rób przerw w terapii.
• Nowe leki, które zamierzasz przyjmować podczas leczenia przeciwwirusowego, należy skonsultować z lekarzem prowadzącym. Dotyczy to także suplementów diety i preparatów ziołowych.
• Nie należy na własną rękę stosować leków dostępnych bez recepty – włączenie każdego nowego leku musi zostać przedyskutowane z lekarzem prowadzącym.

PRZYKŁADOWE POSIŁKI WYSOKOTŁUSZCZOWE

Śniadanie lub kolacja

• omlet z 2 jaj ze startym żółtym serem (50 g)
• owsianka z orzechami (25 g) i 0,5 łyżeczki masła
• grzanka z 2 łyżeczkami masła orzechowego oraz szklanką 2 proc. mleka
• 1 jajko oraz kiełbaski zawierające łącznie 15 g tłuszczu kanapka z masłem i szynką (3 plasterki) lub żółtym serem

Lunch

• kotlet schabowy
• średnia porcja frytek
• 2 jajka z 2 łyżeczkami majonezu
• łosoś (ok. 150 g)
• podwójny hamburger lub cheesburger
• udko kurczaka ze skórką

Przekąski lub dodatki (jeżeli okoliczności nie pozwalają na spożycie pełnego posiłku)

• 1,5 łyżki oleju
• 50 g ciemnej czekolady
• porcja lodów
• 4 łyżki sera topionego lub Nutelli
• duży shake mleczny
• popcorn z 2 łyżkami masła
• 40 g niesolonych orzechów
• chipsy ziemniaczane lub z tortilli

Lista tematów