Jak bezpiecznie przetrwać terapię trójlekową w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C?
dr n. med. Ewa Janczewska
ID Clinic, Mysłowice
Artykuł pochodzi z magazynu „aBeCadło zdrowia” nr 23 (wrzesień 2013 r.). Magazyn „aBeCadło zdrowia” powstaje dzięki wsparciu firmy Roche Polska, jest wydawany przez Direct Publishing Group SA. - http://www.wzwc.pl/media/abecadlozdrowia
Od maja 2013 roku polscy pacjenci uzyskali długo wyczekiwaną możliwość leczenia trójlekowego interferonem pegylowanym, rybawiryną i jednym z dwóch zarejestrowanych inhibitorów proteazy HCV, czyli telaprewirem (Incivo) lub boceprewirem (Victrelis). Obowiązujący obecnie program terapeutyczny NFZ nie umożliwia, niestety, leczenia wszystkich pacjentów z genotypem 1 HCV, natomiast niewątpliwie poprawia sytuację chorych z istotnym włóknieniem wątroby (≥F2), uprzednio nieskutecznie leczonych PEG-interferonem i rybawiryną lub nieleczonych z genotypem TT dla interleukiny 28B.
Rozpoczynając upragnioną terapię trójlejkową, należy zdawać sobie sprawę, że oprócz „blasków” związanych ze znacznie wyższą skutecznością w porównaniu do schematów dwulekowych, leczenie tego typu ma również „cienie” wynikające z objawów niepożądanych, jakie mogą pojawić się w jego trakcie. Pegylowany interferon alfa i rybawiryna pozostające podstawowymi składnikami terapii trójlekowej charakteryzują się dobrze już znanym profilem objawów niepożądanych, takich jak: objawy rzekomogrypowe w początkowym okresie terapii, małopłytkowość, neutropenia, anemia, uczucie zmęczenia, bóle kostno-stawowe, zaburzenia funkcji tarczycy itp. Do tychże objawów mogą dołączyć się nowe, związane z zastosowaniem telaprewiru lub boceprewiru.
WYSYPKI
Często zgłaszanymi objawami niepożądanymi podczas leczenia telaprewirem są świąd skóry oraz wysypki o różnym nasileniu. Większość wysypek występujących podczas terapii ma charakter łagodny lub umiarkowany, avciężkie wysypki obserwuje się uvok. 5 proc. leczonych tym lekiem. Wysypki o nasileniu niewielkim na ogół udaje się opanować za pomocą leków do stosowania zewnętrznego zaleconych przez lekarza prowadzącego, bez konieczności zmiany schematu terapii. Wysypki o nasileniu umiarkowanym (rozsiane, ale zajmujące nie więcej niż 50 proc. powierzchni ciała) wymagają na ogół konsultacji dermatologicznej i niekiedy mogą być powodem przerwania terapii telaprewirem, natomiast terapię interferonem i rybawiryną można w większości przypadków kontynuować. Ciężkie wysypki, zajmujące powyżej 50 proc. powierzchni ciała lub związane z pojawieniem się pojedynczych pęcherzy i/lub owrzodzeń, wymagają odstawienia telaprewiru, a w razie nasilenia się tych zmian lub dołączenia objawów ogólnych, także interferonu i rybawiryny. W leczeniu inhibitorami proteazy istotna jest ciągłość przyjmowania tych leków, przerwy nie są wskazane. Decyzja o zaprzestaniu stosowania telaprewiru jest więc jednoznaczna ze skróceniem trójlekowego okresu terapii, co wiązać się może z istotnym zmniejszeniem jej skuteczności. Dlatego też niezmiernie ważne są działania profilaktyczne, które mogą ograniczyć częstość występowania zmian skórnych.
Podczas
trójlekowego etapu terapii z telaprewirem należy unikać
nasłonecznienia, stosować kremy z filtrem UV, zapobiegać nadmiernemu
wysuszeniu skóry poprzez natłuszczanie preparatami hypoalergicznymi,
nosić przewiewną, luźną odzież z naturalnych włókien. W razie pojawienia
się wysypki należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym, aby
odpowiednio wcześnie wdrożyć działania lecznicze i nie dopuścić do
rozwoju ciężkich zmian, które mogłyby być powodem przerwania terapii.
Objawem alarmowym, który wskazuje na potrzebę natychmiastowego kontaktu
z lekarzem jest wystąpienie uogólnionej wysypki zajmującej więcej niż
połowę powierzchni skóry, zwłaszcza jeżeli towarzyszą jej zmiany
pęcherzowe, owrzodzenia, a także objawy ogólne (gorączka, powiększenie
węzłów chłonnych, obrzęk twarzy, duszność). Wysypki podczas terapii
trójlekowej z boceprewirem występują rzadziej i mają na ogół
łagodniejszy przebieg.
OBJAWY ANOREKTALNE
Kolejną grupą objawów obserwowaną podczas terapii trójlekowej z telaprewirem są tzw. dolegliwości anorektalne, czyli odczuwane w okolicy odbytu i/lub odbytnicy. Najczęściej zgłaszanym objawem jest świąd lub ból odbytu, rzadziej obserwowano pojawienie się lub nasilenie istniejących żylaków odbytu, rzadziej szczeliny odbytu. Obecność tych zmian może skutkować krwawieniem.
Profilaktyka
tych dolegliwości obejmuje działania redukujące zaparcia stolca oraz
utrzymanie odpowiedniej higieny, najlepiej z zastosowaniem
hypoalergicznych środków kosmetycznych.
W razie
wystąpienia nasilonego, trudnego do zniesienia świądu, należy zwrócić
się do lekarza prowadzącego, który może zalecić stosowanie czopków lub
maści łagodzących te dolegliwości. Nie należy pomijać tych objawów
w wywiadzie, traktując je jako przypadłość wstydliwą, ponieważ wczesna
reakcja pozwolić może na uniknięcie poważniejszych konsekwencji (np.
krwawienie, szczelina odbytu), które mogą wymagać interwencji
proktologicznej.
NIEDOKRWISTOŚĆ
Niedokrwistość obserwowana była stosunkowo często podczas terapii dwulekowych. Oba dostępne inhibitory proteazy dodatkowo zwiększają ryzyko wystąpienia anemii, zwłaszcza u chorych z marskością wątroby. Redukcja dawek inhibitorów proteazy nie jest zalecana, niedokrwistość próbujemy zatem opanować, zmniejszając dawkę rybawiryny. W cięższych przypadkach konieczne może być przetoczenie preparatów krwi. Erytropoetyna stosowana w niektórych krajach w celu wyrównania niedokrwistości związanej z terapią przeciwwirusową nie jest zalecana w Polsce, ze względu na brak rejestracji w tym wskazaniu. Badania kliniczne nie wykazały przewagi leczenia erytropoetyną nad redukcją dawki rybawiryny.
Co
więcej, wykazano, iż niedokrwistość i zmniejszona dawka rybawiryny nie
mają negatywnego wpływu na skuteczność terapii. Jeżeli jednak stężenie
hemoglobiny pomimo redukcji dawki i ewentualnego przetoczenia masy
erytrocytarnej osiągnie wartość na tyle niską, iż niezbędne jest
przerwanie stosowania rybawiryny, leczenie inhibitorem proteazy również
musi zostać zakończone. Konieczne jest zatem ścisłe monitorowanie
obrazu krwi (niekiedy z częstotliwością większą, niż przewidują zapisy
programu terapeutycznego) i w razie potrzeby wdrożenie odpowiednich
działań, aby nie dopuścić do rozwoju głębokiej niedokrwistości, która
uniemożliwi kontynuację terapii.
OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO
Podczas terapii trójlekowej z boceprewirem lub telaprewirem u części pacjentów wystąpić mogą nudności, wymioty, biegunki, rzadziej zaparcia stolca, wzdęcia brzucha. Nasilenie tych dolegliwości jest zwykle niewielkie. Ponieważ leczenie telaprewirem wymaga stosowania diety z podwyższoną zawartością tłuszczu, pacjenci, którzy stale stosowali dietę o „lżejszym” charakterze, mogą odczuwać dolegliwości związane z nagłą zmianą sposobu odżywiania. Leczenie objawowe dolegliwości ze strony układu pokarmowego powinno zostać uzgodnione z lekarzem prowadzącym. Nie należy próbować leczenia na własną rękę, ponieważ wiele leków, a także tzw. suplementów diety i preparatów ziołowych kupowanych bez recepty może wchodzić w niekorzystne interakcje z telaprewirem lub boceprewirem. Boceprewir stosunkowo często powoduje zaburzenia smaku, które, poza pogorszeniem apetytu związanym ze stosowaniem PEG-interferonu, mogą dodatkowo przyczyniać się do utraty masy ciała. Zaburzenia smaku w przypadku leczenia telaprewirem raportowane były natomiast stosunkowo rzadko. Uciążliwości związane z zaburzeniami smaku łagodzić może, według niektórych autorów, popijanie kapsułek Victrelisu mlekiem czekoladowym.
ZAPOBIEGANIE CIĄŻY
Ponieważ rybawiryna wykazuje udowodnione działanie teratogenne (uszkadzające płód), terapia przeciwwirusowa nie może być stosowana u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Nie jest wskazana również u mężczyzn, których partnerki są w ciąży. Podobnie jak w przypadku terapii dwulekowych konieczne jest zatem stosowanie skutecznych metod zapobiegania ciąży podczas całej terapii i do siedmiu miesięcy po zażyciu ostatniej dawki rybawiryny. Należy jednak wziąć pod uwagę, że inhibitory proteazy mogą zaburzać metabolizm hormonalnych środków antykoncepcyjnych, co wiąże się ze zmniejszeniem ich skuteczności. W okresie kiedy stosowane są wszystkie trzy leki, wskazane jest zatem równoczesne stosowanie przez obojga partnerów dwóch metod barierowych (np. prezerwatywa oraz diafragma, prezerwatywa oraz błona dopochwowa lub kapturek naszyjkowy itp.). Odstawienie długotrwale stosowanych przed terapią środków hormonalnych nie jest konieczne, należy tylko mieć świadomość, iż ich skuteczność może być niewystarczająca. Po zakończeniu fazy trójlekowej, podczas kontynuacji leczenia PEG-interferonem i rybawiryną, można powrócić do stosowania antykoncepcji hormonalnej jako jedynej metody zapobiegania ciąży.
ZAKAŻENIA
Dane z badań klinicznych, a przede wszystkim późniejsze obserwacje poczynione po wprowadzeniu inhibitorów proteazy do codziennej praktyki klinicznej wskazują, iż terapia trójlekowa może zwiększać częstość zakażeń, zwłaszcza bakteryjnych. Zakażenia o ciężkim przebiegu obserwowano głównie u chorych z marskością wątroby. Nie należy zatem lekceważyć objawów sugerujących zakażenie (np. dróg oddechowych, dróg moczowych itp.). W razie ich wystąpienia, zwłaszcza u pacjenta z rozpoznaną marskością wskazana jest konsultacja z lekarzem i wdrożenie odpowiedniego leczenia, które pozwoli uniknąć ewentualnych poważnych następstw.
INNE PROBLEMY
Podczas terapii trójlekowej częściej niż podczas terapii dwulekowych obserwuje się podwyższenie stężenia kwasu moczowego, cholesterolu i trójglicerydów oraz obniżenie stężenia potasu. Zaburzenia te można korygować farmakologicznie według zaleceń lekarza prowadzącego.
PODSUMOWANIE
Wprowadzenie do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C nowych leków, inhibitorów proteazy serynowej HCV, spowodowało istotne zwiększenie skuteczności terapii. Aby jednak mieć szansę na osiągnięcie sukcesu w postaci wymarzonego „minusa”, należy dołożyć wszelkich starań, by ukończyć całą terapię zgodnie z zaleconym przez producenta schematem. Konieczna jest więc ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym i odpowiednio wczesne zgłaszanie niepokojących objawów. Pozwala to z jednej strony na szybką reakcję na potencjalne zagrożenia, a z drugiej na łagodzenie uciążliwych dla pacjenta objawów, co może zdecydowanie poprawić komfort i jakość życia podczas terapii.
Jeszcze
raz pragnę podkreślić rolę działań profilaktycznych, które pozwalają
zapobiec wystąpieniu lub ograniczyć nasilenie objawów niepożądanych.
W końcu wszyscy od dawna wiemy, że lepiej zapobiegać, niż leczyć.
